La pollution des eaux par les médicaments

Il y a quelque temps, j'ai eu une discussion "furtive" avec mon frère qui m'assurait que l'eau potable de Rennes était "contaminée" par des oestrogènes résultant des contraceptifs. Au delà de l'aspect anecdotique de cette discussion (je ne porte pas de jugement sur la qualité de l'eau potable rennaise puisque je n'ai pas d'éléments probants qui me permettent d'affirmer un avis sur la question), j'ai souhaité rédiger un article simple sur la contamination des eaux par les médicaments de façon générale.

Des milliers de tonnes de substances pharmaceutiques à usage humain ou vétérinaire sont utilisés chaque année de part le monde et se retrouvent rejetés d'une façon ou d'une autre dans l'environnement aquatique :

• Ces substances sont métabolisées totalement ou partiellement par l'organisme et ensuite éliminées par voie fécale ou urinaire se retrouvant ainsi dans les réseaux d'assainissement ou directement dans les eaux de surface ou souterraines sans traitement préalable.

• s'ajoute à ceci les médicaments non utilisées et jetés dans les toilettes ou la poubelle.

• L'épandage des boues d'épuration (résidus des stations d'épuration) qui peuvent contenir un certain nombre de résidus de médicaments, surtout s'ils sont lipophiles

• manque d'efficacité de nombreuses stations d'épuration pour éliminer les médicaments : L'épuration des eaux se fait en plusieurs étapes ; un prétraitement élimine les polluants les plus grossiers (cailloux...). un traitement primaire permet de supprimer des matières en suspension par simple décantation. un traitement secondaire qui est essentiellement biologique (dégradation des polluants organiques par la flore intestinale présente dans les matières fécales déversées et par des bactéries présentes dans l'eau). De nombreuses stations s'arrêtent à ce stade...Il existe ensuite un traitement tertiaire dans certaines zones pour éliminer l'azote et le phosphore. La suppression de micropolluants (médicaments) nécessitent un traitement quaternaire. Les eaux épurées sont rejetées dans les eaux de surface, parfois elles sont utilisées pour l'irrigation agricole, l'arrosage en milieu urbain ou partent recharger les nappes souterraines.  

Il y a ainsi plusieurs voies d'accès des médicaments et de leurs métabolites vers les eaux de surface et les eaux souterraines utilisées pour l'alimentation en eau potable.

En début des années 2000, trois projets européens ont vu le jour (Eravmis, Rempharmawater et poseidon) afin d'évaluer les risques de toxicité des principales molécules présentes dans les rejets d'origine médicamenteuse et de proposer des solutions.

"Eravmis" s'est intéressé à l'impact des antibiotiques utilisés en médecine vétérinaire sur un certain nombre d'organismes aquatiques (algues, bactéries, plantes, vers...). Les premiers résultats rassurants ne sont pas concluants dans la mesure où la période d'évaluation est très courte (3 semaines) par rapport à la rémanence importante de certaines substances dans l'environnement. d'autre part les concentrations des substances dans les sites étudiés ne sont pas importantes par rapport à certaines zones d'usage intensif et/ou continuel des antibiotiques "vétérinaires".

Le projet "Rempharmwater" s'intéressait à l'impact d'un certain nombre de médicaments à usage humain retrouvés à la sortie des stations d'épuration. Dans ce cadre, un recensement (en France, Suisse, Grèce et Italie) a retrouvé 26 substances pharmaceutiques, les chercheurs se sont intéressés à la demie vie de 6 molécules (temps nécessaire à ce que la moitié des molécules se désagrègent naturellement), les résultats sont préoccupants : certaines molécules mettent jusqu'à 5 ans pour s'éliminer de moitié.

Le projet "poséidon" s'est intéressé aux techniques de traitement des eaux. Il a permis de montrer que l'élimination de certains résidus pharmaceutiques peu dégradables nécessitait des technologies efficaces mais coûteuses telles la filtration au charbon actif, l'ozonation, la nanofiltration.

Ces projets et d'autres études menées laissent encore plusieurs questions sans réponse satisfaisante notamment en ce qui concerne certaines classes médicamenteuses et leur impact réel sur les organismes aquatiques malgré les faibles concentrations retrouvées dans les effluents (par le biais d'un effet additif et d'une rémanence importante) :

• les antibiotiques et leur éventuelle influence sur la flore bactérienne environnementale, l'inhibition de certaines bactéries des stations d'épuration qui participent au traitement biologique des eaux usées, augmentation de l'antibiorésistance...
• les hormones et leur rôle de perturbateurs endocriniens (féminisation des poissons mâles)
• les anticancéreux et leur effet mutagène   

Qu'en est-il de l'eau de boisson ? Seules quelques études ont révélé la présence occasionnelle de résidus de médicaments dans des échantillons d'eaux de boisson.
Des simulations de doses de certaines études ont conclu à l'absence de risque pour les humains au vu des très faibles concentrations mais ces études ne tiennent pas compte d'une possible action additive des mélanges de plusieurs substances, du potentiel allergisant.

En attendant l'amélioration des techniques de traitement des eaux, des mesures simples et efficaces visant à diminuer la pénétration des médicaments dans l'environnement aquatique peuvent être promues notamment le retour des médicaments non utilisés vers les pharmacies d'officine en vue de leur incinération.

Références : "la revue Prescrire"

Pharmacovigilance

La pharmacovigilance est un système qui a pour objectif la surveillance mais également la prévention de la survenue des effets indésirables des médicaments commercialisés, que ces effets soient connus (depuis les essais cliniques) ou "inconnus".
Pour simplifier ce système repose sur  :

• un recueil des effets observés, basé essentiellement sur la notification par les professionnels de santé, les patients et...les entreprises du médicament (labo).
• la mise en place de plans de gestion des risques

Le système est articulé autour d'un échelon régional (centres de Pharmacovigilance), échelon national (la commission nationale de pharmacovigilance et l'AFSSAPS) et un échelon européen (Eudravigilance et l'EMA).

Certaines propositions de la commission européenne relatives à la Pharmacovigilance ne sont pas en faveur de la sécurité des patients notamment la fin du financement public des systèmes de pharmacovigilance par les états membres mettant ainsi en péril l'indépendance de ces systèmes vis à vis des firmes phamaceutiques, l'enregistrement et le codage des effets indésirables par les firmes pharmaceutiques dans la base de données européenne Eudravigilance avec un risque d'impartialité.

Quant aux fameux plans de gestion des risques censés garantir une sécurité minimum des patients, ce ne sont malheureusement qu'un prétexte pour obtenir des AMM trop précocemment sous couvert de la réalisation de ces PGR. Surtout quand ces PGR sont totalement "pilotés" par les firmes.

Encore beaucoup "d'efforts" à faire de la part des autorités publiques afin de garantir la sécurité des patients : soustraire les différentes agences du médicament de l'influence des firmes pharmaceutiques en rendant la déclaration des conflits d'intérêts obligatoire et publique, reprendre en main la Base Eudravigilance, affranchir les centres de pharmacovigilance des financements des firmes...

A suivre....

L'octroi de l'autorisation de mise sur le marché alias AMM (2)

La mise sur le marché d'une spécialité pharmaceutique requière l'obtention d'une autorisation délivrée par les autorités nationales (AFSSAPS pour la France après avis de la commission d'AMM) ou européennes (EMEA qui est l'agence européenne du médicament après avis du CHMP qui est l'équivalent européen de l'agence la commission d'AMM française). Cette autorisation suppose bien sûr une évaluation clinique solide de la dite spécialité (les preuves de cette évaluation étant apportées par les essais cliniques : se reporter à ce premier article).

Les procédures liées aux AMM sont très diverses ce qui explique les nombreuses dérives :

• Il y a les demandes D'AMM classique
• Et il y a les dérogations à l'AMM

Pour les demandes d'AMM classique, il existe différentes procédures pour l'obtention de cette AMM :

• la procédure centralisée : l'AMM est alors octroyée par une décision de la commission européenne, cette AMM s'impose alors à tous les états membres de l'union européenne
• la procédure nationale, l'AMM est octroyée par l'agence du médicament d'un état et ne vaut alors qu'à l'intérieur de cet état (le laboratoire ne dépose son dossier de demande que dans un seul état sans possibilité d'étendre la commercialisation dans d'autres états) 
• la procédure par reconnaissance mutuelle, au cours de laquelle des états concernés par la commercialisation d'un médicament reconnaissent une AMM octroyée par d'autres états membres (le labo dépose son dossier dans un seul état mais avec l'intention d'étendre la commercialisation aux états qui vont reconnaître l'AMM octroyée)
• la procédure décentralisée : le labo dépose son dossier dans tous les états membres mais l'évaluation ne sera menée que par un seul état membre choisi comme référent (par le labo!), si l'autorisation est accordée, elle le sera dans les autres états membres.

Inutile de dire que les firmes pharmaceutiques ont tout fait (et font tout) pour favoriser les procédures par reconnaissance mutuelle et décentralisée car elles leur donnent plus de souplesse notamment en ce qui concerne le choix des états membres. Certains états ont un intérêt à soutenir ce genre de procédures surtout ceux dont les agences du médicament sont plus souvent sollicitées par les firmes (ça rapporte!!!!!).
Malgré cela, les procédures centralisées s'imposent et deviennent obligatoires dans certains domaines : sida, cancer, diabète...


A côté de ces procédures "classiques", il existe des mécanismes de dérogation à l'AMM qui permettent une commercialisation plus rapide de certains médicaments : ATU (autorisation temporaire d'utilisation), AMM conditionnelle, AMM accélérée, AMM pour circonstances exceptionnelles.

La tendance est à l'octroi d'AMM de plus en prématurément et rapidement, ce qui fait courir des risques aux patients. Certes les autorités conditionnent ces octrois à la réalisation d'études post AMM, les firmes promettent la mise en place de plans de gestion de risques afin d'évaluer les risques encourus (la pharmacovigilance) : c'est fort quand même!!! l'évaluation et la pharmacovigilance mises entre les mains des firmes qui vont bien entendu jouer la transparence au risque de se saboter, ben voyons!. Cette évaluation est certes importante et nécessaire mais elle ne saurait pallier les manquements de l'évaluation avant AMM...surtout si cette AMM est octroyée à la vitesse de la lumière.

Prochain épisode : la pharmacovigilance.